Conseguimento e conversione patenti
Non presenta sintomi che lo rivelino fare abuso di bevande alcooliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che comunque alterino lo stato psico-fisico della persona.
E' esente da anomalie della conformazione o dello sviluppo somatico, e da malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomiche e/o funzionali che possano comunque pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di veicoli ai quali la patente abilita.
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Possiede |
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all'occhio destro |
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all'occhio sinistro |
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ad occhio nudo |
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a rifrazione corretta |
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grado di rifrazione |
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senso cromatico |
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campo visivo |
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senso stereoscopico |
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visione binoculare |
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visione notturna |
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Percepisce la voce di conversazione |
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con |
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(4) |
protesi acustica |
monoaurale |
(4) |
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senza |
binaurale |
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a destra a |
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m. |
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a sinistra |
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m. |
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Possiede tempi di reazione a stimoli semplici e complessi (*) (misura in decili) |
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stimoli luminosi |
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rapidità |
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regolarità |
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stimoli acustici |
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rapidità |
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regolarità |
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In conseguenza si giudica che |
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è idoneo |
(4) per (1) |
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della patente di guida di categoria (5) |
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non è idoneo |
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osservazioni (6) |
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(7) |
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obbligo di lenti durante la guida |
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(7) |
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obbligo di apparecchio acustico durante la guida |
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Timbro |
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all. n° |
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dell'Uffici |
generalità, qualifica e firma del sanitario |
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rilasciato il |
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Sanitario |
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(1) Indicare, secondo i casi, il CONSEGUIMENTO oppure la REVISIONE oppure la CONFERMA DELLA VALIDITA'
(2) Contrassegnare con una croce (X ) il caso che ricorre
(3) Foto (facoltativa) da applicare solo in caso di primo rilascio della patente
(4) Depennare il caso che non ricorre
(5) Indicare la categoria della patente per la quale si esprime il giudizio
(6) Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato
(7) Indicare SI oppure NO
Modello conforme all'Art. 331 (**) (Modello IV 5) del Regolamento di esecuzione del C.d.S. (DPR 16.12.1992), n. 495, aggiornato dagli artt. 182 (*) e 236 (**) del DPR 16.9.1996, n. 610
OFM - art. 53 Reg. - Allegato 23 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005